太平洋心理与综合健康诊所的新老患者可以在网上找到他们所有需要的文件和表格。

对于新患者

重要的是，我们的新患者在开始我们诊所的服务之前，已经审查了我们的新客户定位和知情同意以及我们的隐私实践通知。你需要在第一次预约前签字确认你已经看过这些文件了。

通过MyChart安全电子邮件和医疗记录

我们强烈鼓励所有患者注册MyChart，以便与他们的临床医生就预约、提交所需文件和接收医疗记录进行沟通。我们有英语和西班牙语的书面说明，以及英语和西班牙语的视频说明。

如果您的孩子年满12岁，家长或监护人必须填写MyChart亲子代理表格，才能通过MyChart访问孩子的记录。如果您是成年人，希望授权其他成年人通过MyChart访问您的记录，请填写MyChart成人代理访问表格。这可以邮寄或传真到我们的诊所。

如果你要求我们通过MyChart发送你的医疗记录，这里有安博体育如何查看和下载的说明。

自付病人

对于使用收入折扣支付PCH服务的患者，我们需要每6个月更新您的收入文件。这些文件可以通过邮件或传真接收，对于远程医疗患者，我们可以通过与诊所工作人员的电话交谈口头记录接收。这些文件可能包括以下部分或全部内容：

• PCH自费协议：自费患者每年需填写此文件。
• 限制不支付健康计划账单的请求：所有自费服务的患者每年都要填写此文件，以确认我们无法为他们的健康保险计划账单。
• PCH入息申报表格：自费病人如无法提供入息证明文件，须每年填写此表格。向诊所工作人员提交收入证明文件（税单、工资存根等）是收入证明文件的首选方法。
• 通过MyChart创建一个支付计划。

索要你的医疗记录

要接收您的医疗记录副本或要求将其发送给其他提供商，请下载并填写此授权书，并将其邮寄或传真到您接受服务的诊所。